お申し込みフォーム 健康相談・面接指導・利用申込 必要事項をご記入の上、入力内容の確認ボタンを押してください。 入力いただいた内容は以下の通りです。誤りがないかご確認ください。 間違いなければ [送信する] ボタンを押してください。 事業場 事業場名必須 郵便番号必須 〒 - 住所必須 労働者数必須 男 人 女 人 計 人 事業内容任意 代表者名任意 役職 氏名 担当者名必須 役職 氏名 TEL - - FAX - - 企業の情報任意 企業名 労働者数 人 産業医数 人 うち総括産業医 有 無 相談内容 労働者の健康管理（メンタルヘルスを含む）に係る相談任意 対象者 名 健康診断の結果についての医師の意見聴取任意 対象者 名 長時間労働者に対する面接指導任意 対象者 名 高ストレス者に対する面接指導任意 対象者 名 事業場訪問任意 希望する 希望しない その他連絡事項等任意 メールアドレス必須 申込事業場が企業の支店、営業所、工場や子会社等の場合、当該企業の情報をご記入ください。 なお、本事業は企業規模で常時50人未満の小規模事業場を優先的に対応いたします。総括産業医が居る企業の小規模事業場は支援対象外といたします。（平成31年度から適用） 「総括産業医」とは、企業における名称の如何に関わらず、企業内の事業場の産業保健活動について総括的に移動を行う産業医のことをさします。 労働者本人からの申込みの場合は、担当者欄にご本人の氏名をご記入のうえ、氏名の後ろに「本人」と注記してください。 本フォームに記載された個人情報は、産業保健活動総合支援事業の目的以外には使用いたしません。 下記事項をご一読いただき、チェックをしてください。 必須項目に漏れなく記入しています。 就業する事業場は50人未満です。 当社に総括産業医はいません。 健康相談・面接指導は治療目的ではないことを理解しています。 本事業の実施に必要な個人情報の提供について同意します。 上記に相違ありません。
